e-Recepta – ola-recepty

Imię i nazwisko*

Imię Nazwisko

Email*

Wpisz adres e-mail Potwierdź adres e-mail

Numer telefonu*

Adres*

Ulica Nr. domu/mieszkanie Miejscowość Kod pocztowy

PESEL*

Czy posiadasz numer PESEL?

Nie posiadam numeru PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Zgody

Akceptuję regulamin*

Akceptuję regulamin oraz politykę prywatności portalu oraz ich postanowienia. Podane przeze mnie informacje są prawdziwe. Korzystam z usługi we własnym imieniu i z własnej woli.*

Oświadczam, iż jestem świadoma/-y, iż po wypełnieniu formularza lekarz skontaktuje się ze mną telefonicznie celem przeprowadzenia zdalnego badania (konsultacji).*

Oświadczam, iż zostałam/-em poinformowana/-y, że zawarcie umowy dotyczącej usługi telemedycznej nie gwarantuje uzyskania wnioskowanego przeze mnie świadczenia. Lekarz, po analizie formularza oraz po przeprowadzeniu badania, decyduje o wystawieniu lub odmowie wystawienia e-rесерty, e-skierowania lub e-zwolnienia, a także o ilości i dawkowaniu przepisanych Ieków.*

Chcę otrzymywać informacje na temat produktów i usług drogą elektroniczną, na podany w formularzu adres e-mail oraz numer telefonu.

Konsultacja online

Podział sekcji

Wybór leków

Wywiad medyczny

Zgody

Płatność